Приложение 2
ЗАЯВЛЕНИЕ-АНКЕТА
Даю согласие_____________________________________________________________
(наименование регионального отделения Партии «ЕДИНАЯ РОССИЯ»
_____________________________________________________________________________
или местного отделения Партии «ЕДИНАЯ РОССИЯ»)
на участие в предварительном внутрипартийном голосовании по определению кандидатур для последующего выдвижения кандидатом
_____________________________________________________________________________
в депутаты (наименование представительного органа муниципального образования), на должность (наименование выборной должности)
Подтверждаю, что я не имею гражданства иностранного государства либо вида на жительство или иного документа, подтверждающего право на постоянное проживание на территории иностранного государства.
Обязуюсь прекратить членство в ______________________________________________
(наименование политической партии)
в срок до предусмотренных законодательством Российской Федерации о выборах и Уставом Партии «ЕДИНАЯ РОССИЯ» действий, необходимых для выдвижения меня кандидатом
_____________________________________________________________________________
в депутаты (наименование представительного органа муниципального образования), на должность (наименование выборной должности)
|
Фамилия, имя, отчество
|
|
|
Дата и место рождения
|
|
|
|
(число, месяц, год рождения, место рождения)
|
|
Адрес постоянной регистрации и фактического места жительства
|
|
|
|
(почтовый индекс, адрес)
|
|
Данные паспорта (или иного документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации)
|
|
|
Основное место работы, должность (род занятий)
|
|
|
Образование
|
|
|
Принадлежность к политической партии или иному общественному объединению
|
|
|
(наименование политической партии или иного общественного объединения, с указанием статуса, даты вступления, наименование местного (регионального) отделения, где состоит на учете)
|
|
Должность в выборных партийных органах (ином общественном объединении)
|
|
|
|
(указать каких)
|
|
Является ли депутатом представительных органов
|
|
|
|
(указать каких)
|
|
Сведения о наличии либо отсутствии судимости, в том числе снятой или погашенной, и (или) факте уголовного преследования
|
|
|
(если имеется или имелась судимость указываются сведения о судимостях: номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, а если судимость снята или погашена – также указываются сведения о дате снятия или погашения судимости. Также указываются сведения об отсутствии или наличии факта уголовного преследования (дата возбуждения уголовного дела, наименование органа, принявшего решение, пункт, часть, статья уголовного закона, дата и основание прекращения уголовного преследования)
|
|
Контактные телефоны
|
|
| 
